Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5554 RESEDA BLVD STE 203 | ||||||||
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| City: | TARZANA | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 913566212 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8187055522 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 5554 RESEDA BLVD STE 203 | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 11/23/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | RBT-18-62076 | CA | Y |
No ID Information.