Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 4501 N WINCHESTER AVE | ||||||||
| Address2: | 3RD FL | ||||||||
| City: | CHICAGO | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60640 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7732500500 | ||||||||
| FaxNumber: | 7732500497 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 71 W 156TH ST | ||||||||
| Address2: | STE 208 | ||||||||
| City: | HARVEY | ||||||||
| State: | IL | ||||||||
| PostalCode: | 60426 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7083316669 | ||||||||
| FaxNumber: | 7083339902 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/01/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 246ZS0410X | IL | Y |
No ID Information.