Basic Information
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| Address1: | 1173 109TH ST | ||||||||
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| City: | GRAND PRAIRIE | ||||||||
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| PostalCode: | 750502604 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 18410 PRESTON RD | ||||||||
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| City: | DALLAS | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 752525416 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9725991004 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/02/2013 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 11/25/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 183500000X | 53559 | TX | Y | Pharmacy Service Providers | Pharmacist |
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