Basic Information
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 260 PEACHTREE ST NW STE 2200 | ||||||||
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| City: | ATLANTA | ||||||||
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| PostalCode: | 303031292 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 07/16/2020 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | 19-103552 | GA | Y |
No ID Information.