Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2488 GRAND CONCOURSE | ||||||||
| Address2: | STE. 417 | ||||||||
| City: | BRONX | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 10458 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7185847205 | ||||||||
| FaxNumber: | 7185848394 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 02/11/2009 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
ID Information
| ID | Type | State | Issuer | Description | 192488 | 05 | NY | MEDICAID |