Basic Information
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| Address1: | 4700 LAS VEGAS BLVD N | ||||||||
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| City: | NELLIS AFB | ||||||||
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| PostalCode: | 891916600 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7026532600 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/09/2010 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/26/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223S0112X | 7829973-9922 | UT | Y | Dental Providers | Dentist | Oral and Maxillofacial Surgery |
No ID Information.