Basic Information
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| City: | HAYWARD | ||||||||
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| PostalCode: | 548437894 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7156342541 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 108 S MAIN STREET | ||||||||
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| City: | BIRCHWOOD | ||||||||
| State: | WI | ||||||||
| PostalCode: | 54817 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 7153543369 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/11/2018 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/11/2018 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 1001890 | WI | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.