Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2215 PORTLAND AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | LOUISVILLE | ||||||||
| State: | KY | ||||||||
| PostalCode: | 402121033 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 5027748631 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2215 PORTLAND AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/18/2008 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/08/2008 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 8290 | KY | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.