Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 114 SQUIRE HALL | ||||||||
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| City: | BUFFALO | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 142148006 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7168293717 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 114 SQUIRE HALL | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/05/2014 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/14/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223P0221X | 058688-1 | NY | Y | Dental Providers | Dentist | Pediatric Dentistry |
No ID Information.