Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | IRVINE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 926062417 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8552237123 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 10015 LAKEWOOD DR SW | ||||||||
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| City: | LAKEWOOD | ||||||||
| State: | WA | ||||||||
| PostalCode: | 984993838 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/10/2021 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.