Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | FRANKLIN | ||||||||
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| PostalCode: | 370676574 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8883399404 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 101 PEACEFUL LN | ||||||||
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| City: | CONVERSE | ||||||||
| State: | TX | ||||||||
| PostalCode: | 781091007 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2102489077 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 10/01/2021 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 10/01/2021 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 10/01/2021 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 175T00000X | Y |
No ID Information.