Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 767938 | ||||||||
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| City: | ROSWELL | ||||||||
| State: | GA | ||||||||
| PostalCode: | 300767938 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8182416780 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6507 PACIFIC AVE | ||||||||
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| City: | STOCKTON | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 952073717 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 8552953276 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 12/27/2019 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 12/27/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 106S00000X | Y |
No ID Information.