Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 5100 EDEN AVE | ||||||||
| Address2: | 206 | ||||||||
| City: | EDINA | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 554362337 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9529290641 | ||||||||
| FaxNumber: | 9529291802 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1680 SUBURBAN AVE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | SAINT PAUL | ||||||||
| State: | MN | ||||||||
| PostalCode: | 551066632 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 6512093139 | ||||||||
| FaxNumber: | 6512093138 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 07/12/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/12/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 12416 | MN | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.