Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 2410 ATHERHOLT RD | ||||||||
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| City: | LYNCHBURG | ||||||||
| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 245012148 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4348491652 | ||||||||
| FaxNumber: | 4342002854 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 2410 ATHERHOLT RD | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/18/2012 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/24/2019 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207RA0001X | 0101266136 | VA | Y |
No ID Information.