Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 711 BARNES AVE | ||||||||
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| City: | LA JUNTA | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810502138 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7193845446 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 711 BARNES AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 04/27/2020 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 04/27/2020 | ||||||||
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| NPICertificationDate: | 04/27/2020 | ||||||||
Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 163W00000X | RN.1628227 | CO | Y | Nursing Service Providers | Registered Nurse |
No ID Information.