Basic Information
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| PostalCode: | 95834 | ||||||||
| CountryCode: | UM | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9162838280 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 601 N MARKET BLVD | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 09/02/2016 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 09/02/2016 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 302F00000X | Y | Managed Care Organizations | Exclusive Provider Organization |
No ID Information.