Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1412 FAIRMOUNT AVE | ||||||||
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| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 191302908 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2155994851 | ||||||||
| FaxNumber: | 2152324093 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 401-55 W. ALLEGHENY AVENUE | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | PHILADELPHIA | ||||||||
| State: | PA | ||||||||
| PostalCode: | 191333644 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
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| LastUpdateDate: | 06/07/2011 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | DS038228 | PA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.