Basic Information
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| Address1: | 80 WOODROW RD | ||||||||
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| City: | STATEN ISLAND | ||||||||
| State: | NY | ||||||||
| PostalCode: | 103121313 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7183560008 | ||||||||
| FaxNumber: | 7183566566 | ||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 06/25/2013 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 415677921 | NY | Y | Other Service Providers | Specialist |
No ID Information.