Basic Information
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| Address1: | P.O. BOX 130 | ||||||||
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| State: | AK | ||||||||
| PostalCode: | 99576 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9078425201 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 6000 KANAKANAK ROAD | ||||||||
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| City: | DILLINGHAM | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 05/10/2017 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 174400000X | 7324454 | AK | Y | Other Service Providers | Specialist |
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