Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 1210 PEABODY AVE | ||||||||
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| City: | MEMPHIS | ||||||||
| State: | TN | ||||||||
| PostalCode: | 381044506 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 9012720003 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1210 PEABODY AVE | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 08/17/2007 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 08/17/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 1223G0001X | 8405 | TN | Y | Dental Providers | Dentist | General Practice |
No ID Information.