Basic Information
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| Address1: | 4001 HIGHWAY 104 | ||||||||
| Address2: | PO BOX 409099 | ||||||||
| City: | IONE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 95640 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2092744911 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 4001 HIGHWAY 104 | ||||||||
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| City: | IONE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
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| ProviderEnumerationDate: | 12/12/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 22308 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.