Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | 711 BARNES AVE | ||||||||
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| City: | LA JUNTA | ||||||||
| State: | CO | ||||||||
| PostalCode: | 810502138 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 7193845446 | ||||||||
| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 06/11/2015 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 06/11/2015 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 171M00000X | Y | Other Service Providers | Case Manager/Care Coordinator |
No ID Information.