Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
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| City: | FAIR OAKS | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 956280386 | ||||||||
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| TelephoneNumber: | 9163426220 | ||||||||
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| Practice Location | |||||||||
| Address1: | MULE CREEK STATE PRISON,HWY 104 | ||||||||
| Address2: | |||||||||
| City: | IONE | ||||||||
| State: | CA | ||||||||
| PostalCode: | 956409099 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 2092744911 | ||||||||
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| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 05/10/2006 | ||||||||
| LastUpdateDate: | 07/08/2007 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 122300000X | 33001 | CA | Y | Dental Providers | Dentist |
No ID Information.