Basic Information
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| Mailing Information | |||||||||
| Address1: | PO BOX 9007 | ||||||||
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| City: | CHARLOTTESVILLE | ||||||||
| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 229069007 | ||||||||
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| FaxNumber: | |||||||||
| Practice Location | |||||||||
| Address1: | 1221 LEE ST | ||||||||
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| City: | CHARLOTTESVILLE | ||||||||
| State: | VA | ||||||||
| PostalCode: | 229080001 | ||||||||
| CountryCode: | US | ||||||||
| TelephoneNumber: | 4349245115 | ||||||||
| FaxNumber: | 4342444504 | ||||||||
| Other Information | |||||||||
| ProviderEnumerationDate: | 11/07/2006 | ||||||||
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Taxonomy Information
| Taxonomy | License | State | Switch | TaxonomyGroup | TaxonomyType | TaxonomyClass | SubSpecialty | 207N00000X | 0101230382 | VA | Y | Allopathic & Osteopathic Physicians | Dermatology |
No ID Information.